摘要

為了對(duì)中國(guó)進(jìn)展期原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的臨床診療進(jìn)行精細(xì)化管理，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心王福生院士領(lǐng)銜的專家團(tuán)隊(duì)采用“德爾菲”共識(shí)形成法，制定了首個(gè)《中國(guó)晚期原發(fā)性肝癌精細(xì)化診療管理專家共識(shí)（2023年版）》。為了更有效傳播中國(guó)診療經(jīng)驗(yàn)，其英文版“Chinese expert consensus on refined diagnosis, treatment, and management of advanced primary liver cancer (2023 edition)”發(fā)表在Liver Research期刊。

原發(fā)性肝癌是我國(guó)第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因。針對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者不同的腫瘤特征、血管癌栓分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及肝功能狀態(tài)、門靜脈高壓、乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)等，結(jié)合患者的治療預(yù)后，界定了針對(duì)中國(guó)晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的精細(xì)化分型標(biāo)準(zhǔn)及其相應(yīng)優(yōu)選治療方案推薦。共識(shí)旨在為一線臨床醫(yī)務(wù)人員提供更加詳細(xì)、科學(xué)、合理的個(gè)體化診療方案。

01 分型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

推薦意見1：建議以肝功能Child-Pugh?B7?作為晚期肝癌精準(zhǔn)化分型肝功能狀態(tài)的主要界限值（專家共識(shí)度95%）。

推薦意見2：建議采用程氏分型作為晚期肝癌PVTT?精準(zhǔn)化分型的參考標(biāo)準(zhǔn)（專家共識(shí)度100%）。

推薦意見3：建議采用轉(zhuǎn)移/?復(fù)發(fā)病灶≤5個(gè)，累及器官≤2個(gè)作為肝癌寡轉(zhuǎn)移定義，為晚期肝癌精準(zhǔn)化分型肝外轉(zhuǎn)移病灶性質(zhì)界定和治療推薦的參考標(biāo)準(zhǔn)（專家共識(shí)度95%）。

推薦意見4：綜合上述證據(jù)，晚期肝癌精細(xì)化分型標(biāo)準(zhǔn)推薦如下：
Ⅲ?a1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅱ型），腫瘤局限于半肝且數(shù)量≤3個(gè)，殘肝體積及肝功能足夠，無肝外轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?a2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅱ型），腫瘤數(shù)量>3，或超出半肝，無肝外轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?a3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)（≤7分）合并門靜脈分支癌栓（Ⅲ～Ⅳ型）/?腔靜脈癌栓患者，無肝外轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?a4期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B級(jí)（＞7分）合并門靜脈分支癌栓（I～Ⅳ型），腫瘤情況不論，無肝外轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?b1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)（≤7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，肝外病灶寡轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?b2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)（≤7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，肝外轉(zhuǎn)移且超出寡轉(zhuǎn)移。
Ⅲ?b3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B級(jí)（＞7分）腫瘤情況不論、血管癌栓不論，有肝外轉(zhuǎn)移。

02 Ⅲa期患者的分類管理? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

推薦意見5：肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分），腫瘤局限于半肝，數(shù)量≤3個(gè)，原發(fā)病灶可切除，殘肝體積及功能足夠，PVTT I～Ⅱ型，PS 0～1分的患者建議首選外科手術(shù)切除（專家共識(shí)度91%）。

推薦意見6：合并PVTT I～Ⅱ型的患者建議術(shù)前接受三維適形放療或術(shù)后行輔助性TACE、放療或系統(tǒng)抗腫瘤藥物延緩/?降低術(shù)后復(fù)發(fā)（專家共識(shí)度91%）。

推薦意見7：肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分），原發(fā)病灶不可切除、PVTT I～Ⅱ型、腫瘤數(shù)目>3，或超出半肝，PS 0～1分的患者優(yōu)先推薦局部TACE治療，同時(shí)可聯(lián)合消融、放療及系統(tǒng)抗腫瘤藥物治療（專家共識(shí)度91%）。

推薦意見8：對(duì)于單純TACE療效欠佳的患者，應(yīng)盡早開始TACE聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤藥物治療（專家共識(shí)度?95%）。

推薦意見9：肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分），原發(fā)病灶不可切除、PVTT?Ⅲ～Ⅳ型，肝門區(qū)側(cè)支循環(huán)良好、PS 0～1分的患者可行HAIC治療（專家共識(shí)度?86%），聯(lián)合藥物治療及管理方案參照Ⅲ?b₂患者的系統(tǒng)治療部分。

推薦意見10：肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分），原發(fā)病灶不可切除、PS 0～?1分，PVTT?Ⅲ～Ⅳ型肝癌患者，原發(fā)病灶及門靜脈癌栓可行放療（專家共識(shí)度91%），聯(lián)合藥物治療及管理方案參照Ⅲ?b₂患者的系統(tǒng)治療部分。

推薦意見11：對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)（＞7分）晚期肝癌患者，建議首先恢復(fù)肝功能至Child-Pugh B7后再進(jìn)行抗腫瘤治療，期間可應(yīng)用阿可拉定抗腫瘤治療，或經(jīng)肝病科專家參與的MDT會(huì)診后確定治療方案（專家共識(shí)度95%）。

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03 Ⅲb期患者的分類管理? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

推薦意見12：對(duì)于肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分），合并肝外寡轉(zhuǎn)移，建議積極行局部治療（專家共識(shí)度86%）。

推薦意見13：肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)（≤7分）合并多處肝外轉(zhuǎn)移，首選全身系統(tǒng)治療為主，轉(zhuǎn)移灶局部治療需MDT討論后確定是否進(jìn)行（專家共識(shí)度100%）。
推薦意見14：對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)（＞7分），合并肝外轉(zhuǎn)移，建議首先恢復(fù)肝功能至Child-Pugh B7后再進(jìn)行抗腫瘤治療，期間可經(jīng)MDT討論后選擇系統(tǒng)抗腫瘤藥物等治療（專家共識(shí)度100 %）。

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04?病毒相關(guān)晚期肝癌患者的抗病毒管理? ? ? ??

推薦意見15：HBV/HCV相關(guān)肝癌患者，HBsAg/HCV?RNA陽(yáng)性患者均建議立即啟動(dòng)抗病毒治療（專家共識(shí)度100%）。

推薦意見16：接受抗腫瘤治療的HBV、HCV相關(guān)肝癌患者有病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)，建議治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HBV?DNA、HCV RNA及肝功能狀態(tài)并及時(shí)調(diào)整抗病毒治療策略（專家共識(shí)度100%）。

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05 晚期肝癌合并門靜脈高壓的系統(tǒng)治療管理? ?

推薦意見17：對(duì)門靜脈高壓合并肝癌患者，既要考慮肝癌的治療，也應(yīng)兼顧門靜脈高壓的管理。在系統(tǒng)治療選擇過程中，對(duì)于合并嚴(yán)重門靜脈高壓尤其食管-?胃底靜脈曲張嚴(yán)重伴紅色征患者，謹(jǐn)慎選擇含貝伐珠單抗的治療方案，其他靶向藥物需在醫(yī)生密切監(jiān)控下酌情使用（專家共識(shí)度95%）。

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